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健康保険組合

個人のお申込み 健康保険組合


ご予約にあたって
新型コロナウイルス感染症対策として、「3密」(密閉・密集・密接)を
避けるため、予約人数を制限しております。
予約カレンダーの空き状況と異なる場合がありますが、ご了承ください。

健康保険組合 仮予約のお申込み手順
ご加入の健康保険組合様の補助を使ってご受診される方は、ホームページ上で仮申し込みが行えます。
仮申し込完了後、仮予約完了のメールが届きます。その後、ベルクリニック担当者からお電話かメールにてご連絡させていただきます。(一部本人予約不可の健康保険組合様がございます。)
STEP1:
ご所属の健康保険組合様の制度を今一度ご確認下さい。

カレンダーで空き状況をご確認
STEP2:
カレンダーで空き情報をご確認ください。
希望のお日にちを選択すると、その日の空き時間枠が表示されますので、ご希望の時間を選択ください。
選択した時間は、自動的に下部のフォームに入力されます。

:日曜ドック
:レディースデー
:休業日
○:お申込み可能
△:お申込み可能(残りわずか)
×:お申込みできません

※希望の日時をクリック・タップすると、下部フォームの希望欄に第一希望から順に反映されます。
※担当者から折り返し連絡させていただいた際に、既に予約枠が埋まっている場合がございます。
あらかじめご了承下さい。


仮申し込みフォームへご登録
STEP3:
仮申し込みフォームにて受診希望日・オプションなどお申し込みください。
送信後、自動返信メールが届きますのでご確認ください。

STEP4:
担当者からお電話かメールにてご連絡いたします。

STEP5:
ご所属の健康保険組合様の制度を確認していただき、申請が必要な方は、所定の方法で申請してください。

STEP6:
申し込み完了


必要事項を入力し、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
選択オプション
第1希望日時必須マーク
第2希望日時必須マーク
第3希望日時必須マーク
お名前必須マーク
お名前(ふりがな)必須マーク
性別必須マーク
   
生年月日必須マーク
 年   月   日 
満年齢(半角数字)必須マーク
ご住所必須マーク
〒   - 
折り返しのご連絡先電話番号必須マーク
 -   - 
折り返しのご連絡先必須マーク
折り返しのご連絡希望時間
メールアドレス必須マーク
【お願い】 確認メールを確実に送付させていただくため迷惑メール対策等で ドメイン指定受信をされている方は、「support@bellclinic.ne.jp」から受信できるよう設定、または解除をお願いします。
健康保険組合必須マーク
保険者番号必須マーク
記号必須マーク
番号必須マーク
被保険者との関係必須マーク
続柄必須マーク
(例)本人・家族(本人との続柄)等
被保険者の生年月日必須マーク
 年   月   日 
勤務先名称必須マーク
PET検査の有無必須マーク
(自己負担金額税抜¥100,000)
   
PET検査は健診日2週間前までに協力施設にて行います。 折り返しご連絡させていただいた際に日程調整いたします。
糖尿病で治療中
   
閉所恐怖症
   
心臓ペースメーカー
   
埋め込み型除細動器:ICD
   
体内金属
   
MRI検査の有無必須マーク
   
※コースにMRI検査が入っている、もしくは追加をご予定の場合は必ず有を選択してMRIに関する設問の選択をお願いします。
重要
以下の①~④に1つでも該当する方は、安全性を優先し検査を受けることができません。
何卒ご理解いただきますようお願い申し上げます。

①心臓ペースメーカー・人工内耳・神経刺激装置などの体内電子機器を埋め込まれている方
②眼球内に金属片・金属粉が混入している可能性のある方
③≪女性の方のみ≫妊娠中、または妊娠の可能性のある方
④入れ墨をされている方(広範囲の入れ墨:体幹~上腕・大腿)
重要項目確認
     
注意
以下の①~⑦に当てはまるかどうかを、"有"か"無"にチェックを入れてください。
"有"にチェックのある方は、安全を期すため施行された医療機関でMRI検査が可能かどうかご確認ください。
①インプラント・義眼
   
②体内に金属を挿入する手術歴があり、金属がそのまま残っている方
   
③脳動脈瘤クリップ
   
④脳室腹腔シャント
   
⑤各種ステント・血管内コイル
   
⑥人工心臓弁
   
⑦狭い範囲の入れ墨(肘~指または膝~足指)
   
※"有"にチェックがある方へ
   
該当項目について医療機関へ確認されましたか? いいえの場合安全確認ができませんので、検査を受けることはできません。 ただし②または⑦の該当者で、過去にMRI検査を受けられた方は予約時に申し出てください。
MRI検査を受けることに対する医療機関の判断
 
確認
正確な検査を行うため、腹部MRI(MRCP)・骨盤腔MRIを受けられる方は、以下の事項をお守りください。
①検査前日から検査終了まで、鉄剤・鉄サプリメントを飲まないでください。
②骨盤腔MRIは、検査2時間前から排尿しないでください。

事前準備
以下の物は、検査前に外していただきます。
  • コンタクトレンズ・眼鏡・補聴器・使い捨てカイロ・シップ・エレキバン・貼薬
  • 金属類(携帯電話・時計・指輪・ネックレス・イヤリング・ヘアピン・かつら など)
  • 磁気カード(キャッシュカード・テレホンカード・定期券 など)
  • 入れ歯・マグネット式インプラント義歯(取り外し可能なもの)


以下の物は、検査当日使用しないでください。
  • ヒートテックなど保湿インナー
  • 増毛スプレー(装置に重大な支障を及ぼします)
  • ラメなど鉄粉の入った化粧品

体重
ご自身の体重を記入してください。(大よそで結構です) ※単位 kg
ご要望等
(追加オプションなどご記載下さい)
個人情報の取扱いについて
当法人は、的確な保健・医療・介護サービスを提供させていただく為に、患者様及び利用者様の保健・医療・介護情報等が必要です。
信頼関係を築き安心してサービスを受けていただくためには、患者様及び利用者様の個人情報を適切に保護することが重要な責務と位置付け、その取扱いについて次のとおり定めこれを遵守いたします。

個人情報保護に関する法律を遵守し、安全に管理します。
患者様・利用者様の個人情報の不正・紛失・破壊・漏洩を防止し、安全で正確な管理に努めています。
患者様・利用者様の個人情報を適正に扱うため、責任者を配置し、
職員教育を実施し啓発を図っています。
患者様・利用者様の情報は、診療及び運営管理に必要な範囲においてのみ収集し、当該利用目的以外については、
使用いたしません。
個人情報保護措置の運用や内容を定期的に見直し、改善に努めています。
当法人事業(保健医療福祉サービス)の運営管理又は診療上、個人情報を第三者に知らせる必要がある場合は、必要性等十分に検討し、個人情報を保護するように努めます。
当法人施設では、一部の検査を外部の検査会社に委託する場合があり、
情報が不適切に扱われないように配慮しています。

法令等に従い主に第三者に通知する項目

ご家族への病状説明
処方箋提出先薬局
診療報酬請求に伴う業務
行政機関への報告・届出書等
ご紹介先の医療機関や他の医療機関からの照会等
当法人での医療従事者等における教育・実習・研究等
その他厚生労働省による「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」に則したもの

当施設における利用者様及び患者様の個人情報の利用目的について

当法人(ベルクリニック・ベルクリニック診療所)では、
利用者様及び患者様の個人情報については下記の目的に利用し、その取り扱いと管理には万全の体制で取り組んでいます。

1.施設内での利用
1.利用者様及び患者様に提供する健診・医療サービス
2.医療保険事務
3.会計・経理
4.健診・医療事故等の報告
5.施設内実習への協力
6.利用者様及び患者様への健診・医療サービスの向上
7.健診・医療の質の向上を目的とした施設内症例研究
8.その他、利用者様及び患者様に係る管理運営業務
2.施設外への情報提供としての利用
1.他の病院、診療所、薬局などとの連携
2.他の医療機関等からの照会への回答
3.患者様の診療等のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
4.検体検査業務等の業務委託
5.ご家族等又は法定代理人への病状説明
6.保険事務の委託
7.審査支払機関へのレセプトの提出
8.審査支払機関または保険者からの照会への回答
9.委託を受け実施した健診における委託契約先への結果通知等
10.医師賠償責任保険等に係わる、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等
11.その他、患者様への医療保険事務に関する利用
3.その他の利用
1.健診・医療サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
2.外部監査機関への情報提供

※上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項が
ある場合には、その旨を担当窓口までお申し出下さい。
※お申し出がないものについては、
同意いただけたものとして取り扱わせていただきます。
令和元年11月1日
社会医療法人 生長会 理事長 亀山 雅男
ベルクリニック 所長 小林 亮

※個人情報の取り扱いに関するお問合せ先:ベルクリニック